瘢痕注射のあと凹んでしまったら？ケロイド治療後のステロイド陥凹は戻せるのか
「先生、瘢痕は確かに平らになりました。でも一帯が凹んでしまって、前より変に見えるんです」
この言葉は何度も聞いてきました。注射で瘢痕は平らになった。その代わり、隣にあった健康な組織まで沈んでしまった。気のせいでも、腫れが引ききっていないのでもありません。本当に足りなくなっているのです。
ある学生の肘
まだ学生の年齢の男の子です。ケガをしたあと、肘のあたりに４〜５センチほどの、厚みのあるケロイドができました。
他院でステロイドの瘢痕注射を２回。ケロイド自体は確かに平らになりました。そこは問題ありません。問題は、その周りにあった正常な組織まで一緒に薄くなり、へこんでいったことです。最終的に、一帯がまとめて落ち込んでしまいました。お母さまが私のところで修復治療をしていることをご存じで、連れてこられました。
診たときには、肘の周りにはっきりした陥凹がありました。瘢痕のところだけではありません。腕をまっすぐ伸ばすと、なおさら分かります。一帯が下に落ち込んでいる。上の１枚目の写真がその陥凹した瘢痕の見え方で、２枚目は横から見た輪郭です。
なぜ瘢痕の周りまで凹むのか
先に申し上げておくと、瘢痕注射そのものが悪いわけではありません。
ケロイドや肥厚性瘢痕では、線維芽細胞が過剰に働き、コラーゲンが元の傷の範囲を超えて増え続けます。その増えすぎを抑えるのがステロイドの本来の役目で、適切に使えばよく効きます。
ただ、どこが瘢痕でどこが本人の皮下脂肪かを、薬は区別してくれません。注入された薬は広がります。量が増え、範囲が広がれば、残すべき層まで一緒に抑えられてしまう。ステロイドは線維芽細胞を抑制してコラーゲン合成を減らすため真皮が薄くなり、深く、多く、あるいは繰り返し打てば、皮下の脂肪細胞が分解され死んでいき、その一帯の体積が本当に失われます。
ですから矛盾した絵になります。瘢痕は確かに平らになった。ただしその平らは、周囲を道連れにして下がった結果です。ケロイドのように繰り返しの注射が必要な瘢痕で、一度で終わる治療より陥凹が起きやすいのも、これが理由です。
一般的な瘢痕のへこみとは別物です
ニキビ痕の凹みと同じものだと思われがちですが、別の問題です。
ニキビ痕の凹みは多くが真皮の損傷で、線維が表面を下に引っ張っています。ですから治療は表面の再建と、その引きつれを解放する方向に向かいます。一方ステロイドによる陥凹で失われているのは体積です。表皮が薄くなり、真皮が落ち込み、皮下脂肪が一塊として失われる。下まで一直線に薄くなる全層萎縮です。
この違いは実務的に効いてきます。表面にレーザーをどれだけかけても、塗り薬をどれだけ足しても、本当になくなってしまった下の組織は戻りません。方向が合っていないのですから、埋まらないのは当然です。
自分がどちらなのかをどう見分けるか。凹みが針を刺した位置にあり、元の瘢痕より広い範囲に及び、皮膚が薄く透けて見えたり細い血管が浮いていたりするなら、ステロイドによるものである可能性が高いと考えます。顔の場合は判断がさらに難しく、顔の陥凹はどの種類かの見分け方は別に書いています。
自然に戻りますか。いつ治療すべきですか
戻る場合もあり、戻らない場合もあります。程度によります。
軽度の萎縮は、１〜２年かけて自然に戻る可能性があります。これは本当のことで、急ぐ必要はありません。ただ、一帯が落ち込み、脂肪細胞が本当に死んでしまったものは、自然には再生しません。
ひとつ、特に触れておきたいことがあります。生理食塩水を打ちに戻るよう勧められる方が少なくありません。食塩水にできるのは、組織に残っているステロイドを希釈して体に代謝させることです。注射から間もなく、薬がまだ残っているならば意味があります。しかし、無から体積を作り出すことはできません。ですから陥凹が生じて何か月も何年も経ってから食塩水を繰り返すのは、多くの場合ただ時間を使うだけになります。
私のおおよその目安はこうです。注射から３〜６か月以内で、凹みが浅ければ、経過を見るのは妥当です。１年を過ぎても残っている、範囲がはっきりしている、あるいはこの子のように一塊で落ち込んでいる場合は、待つのをやめてください。待つこと自体にも代償があります。毎日クラスメイトと顔を合わせる年齢なら、なおさらです。
私の進め方：まず見る、それから体積を戻す
この種の陥凹がいちばん避けたいのは、もう一度の盲目的な注射です。組織はすでに薄くなり、癒着もあり、正常な部位とは振る舞いが違います。その状態で手の感覚だけを頼りに入れていくのは危険です。
ですから最初の一歩は注入ではなく、見ることです。高周波超音波で陥凹を層ごとに描き出します。表皮なのか、真皮なのか、皮下脂肪なのか。深さはどれくらいか。下にどれだけ脂肪が残っているか。血管はどこを走っているか。ステロイドの残留はあるか。そこまで見て初めて、どの層にどれだけ入れるかが決まります。
深層で本当に失われた体積には、主にご本人の脂肪を使います。自家脂肪はご自身の組織で、成長因子を含みます。ですから体積を戻すだけでなく、循環が悪くなった部位の組織環境を改善する助けにもなり、長期的に持ちがよく、触った感じも自然です。処置は全て画像下で行い、血管を避けます。脂肪が血管に入れば塞栓のリスクがあり、これは正直に申し上げなければなりません。
この患者さんの肘は一度で充填でき、繰り返す必要はありませんでした。ただ何回必要かは陥凹の広さと深さによりますし、個人差があります。一度で終わるとお約束はしません。術式そのものは超音波ガイド下の層別脂肪充填に書いています。
脂肪充填と瘢痕淡化は、別のものです
ここが最も誤解されやすいので、はっきり書いておきます。
写真では２つのことが同時に改善して見えます。陥凹が埋まり、瘢痕も淡くなっている。しかしそれは同じコースの結果ではありません。
陥凹には自家脂肪充填で対応しました。失われた体積を扱う治療です。瘢痕そのものが淡くなったのは、その後に別途行った２〜３回の瘢痕淡化治療によるもので、表面に残った痕を扱う治療です。目的も方法も回数も違います。
これを明記するのは、脂肪を一度入れれば瘢痕まで解決すると期待すると、その期待が外れるからです。逆もまた同じで、瘢痕淡化だけでは凹みはそのまま残ります。どちらが気になるかで進め方が変わりますし、両方に対応することもできます。
よくある質問
瘢痕注射をすると必ず凹みますか。
いいえ。多くの方は凹みません。だからこそ瘢痕注射は今も肥厚性瘢痕やケロイドの標準的な治療であり続けています。陥凹が生じやすいのは、量が多い場合、回数が重なる場合、あるいは薬が周囲の正常組織へ広がった場合です。ケロイドのように繰り返しの注射を要する瘢痕では相対的にリスクが高く、深さと量の管理がより重要になります。
３年凹んだままですが、まだ戻せますか。
期間の長さそのものが決め手ではありません。どの層が、どれだけ失われたかが決め手です。すでに死んでしまった脂肪は、長く待ったからといって再生しません。ですから１年と３年の違いは、埋められるかどうかではなく、すでにどれだけの時間を失ったかにあることが多いのです。どれだけ戻せるかは、超音波で層を評価して初めて分かります。
ヒアルロン酸やコラーゲン刺激剤で埋めてはいけませんか。
ヒアルロン酸は一時的に体積を支えられますが、代謝されて消えますし、すでに薄くなった組織に入れると透けて見えやすくなります。コラーゲン刺激剤については、私はさらに慎重です。うまく入らなければしこりになりやすく、しかも溶かせません。それは私が日常的に取り出している側のものです。ですからステロイド陥凹の修復では、主軸は自家脂肪と超音波の精度であって、凹んだから刺激剤を足すという方針は取りません。
子どもや十代でも受けられますか。
個別の評価が必要です。この患者さんはまだ学生の年齢でしたが、評価のうえ自家脂肪が適切と判断しました。若い方の場合はより保守的に見ます。陥凹が安定しているか、まだ変化している最中ではないか、採取部位が十分か。これらを先に確認し、保護者の方と一緒に決めます。
充填したあと、また凹むことはありますか。
移植した脂肪の生着は個人差があり、１００％ではありません。これは最初にお伝えします。生着した分は長期的に残ります。元の陥凹が深い、あるいは広い場合は、１回では足りないこともあります。新たな凹みが生じるかどうかは別の問題で、それはさらにステロイドが入るかどうかによります。
最後に
あの子の話に戻ります。お母さまが連れてこられたとき、いちばん心配されていたのは瘢痕ではありませんでした。どの角度から見てもおかしい、あの凹みでした。
超音波で診て、どの層が落ち込み、どれだけ失われているかを描いてお見せし、こう申し上げました。これはご本人の脂肪で戻せます、どこまで戻せるかは先にお話しします、と。陥凹は埋まり、その後２〜３回の瘢痕淡化治療を経て、痕も少しずつ引いていきました。
ご本人やご家族が瘢痕注射のあとで凹んでしまった場合、ただ待ち続けないでください。軽いものは自然に戻る可能性がありますが、一帯が落ち込んだものは戻りません。まずはオンライン相談からどうぞ。超音波でどの種類の陥凹かを確認し、脂肪充填が適するかを見たうえで、一緒に決めていきます。
（陥凹がまだ起きておらず、フィラーのしこりにステロイドを打つべきか迷っている段階であれば、それは「打つ前」の判断です。どの素材が可逆か、どういう場合は打つべきでないか。フィラー修正の専門サイト〈フィラーのしこりにステロイドを打つべきか：素材が可逆性を決める〉をご覧ください。この記事は、すでに起きてしまった損傷をどう修復するかの話です。）
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専門分野
資格・経歴
- 高雄醫學大學醫學系
- 高雄長庚醫院皮膚科專任主治醫師
- 高雄長庚醫院美容中心專任主治醫師
- 廈門長庚醫院皮膚科兼任主治醫師
- 廈門長庚醫院美容中心兼任主治醫師
「すべての手術で、極小の切開と精密な技術で、患者さんに理想的な結果をもたらすよう努めています。低侵襲手術は技術だけでなく、患者さんへの敬意と約束です。」
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